Что такое обязательное медицинское страхование

В рамках защиты населения нормами Конституции РФ предусмотрено условие об охране здоровья граждан, независимо от их национальности, возрастной категории и социального статуса.

То есть, по сути, любое лицо, проживающее на территории России, имеет право на бесплатное медицинское обслуживание в рамках стандартного перечня услуг, утвержденного законом.

Законодательное регулирование вопроса

Так в частности, в порядке ст.10  ФЗ №326 каждое лицо, проживающее на территории РФ, будь то гражданин России или беженец, имеет право на обязательное медицинское страхование, которое, по сути, является системой мер правового и организационного характера, направленных на оказание медицинской помощи в случае возникновения заболевания или получения травмы в соответствии со стандартным перечнем медицинских услуг.

Правовое регулирование ОМС регламентировано нормами ФЗ №326, в котором сказано, что все лица от маленьких детей до взрослого трудоспособного населения находятся в системе медицинского страхования. Причем финансирование фонда страхования осуществляется по двойственному принципу. То есть часть фонда пополняется за счет ежемесячных взносов тружеников, а часть за счет бюджетных средств, учитывая, что те же маленькие дети не имеют собственных денег для внесения взносов и помощь им оказывается за счет государства.

Следует отметить еще одну особенность данного понятия, а именно базовую часть медицинских мероприятий, которые оговорены в ст.35 ФЗ №326 и подразумевают утвержденный перечень страховых случаев, которые финансируются только за счет средств фонда. В частности, речь идет о профилактических осмотрах, а также оказании первой помощи, не говоря уже о проведении ряда операбельных вмешательств или выделении медицинских препаратов.

То есть, по сути, каждое лицо в рамках оговоренного нормативного акта с момента рождения или пересечения границы РФ уже является застрахованным и имеет право на ряд медицинских услуг практически во всех учреждениях здравоохранения, как по месту прописки, так и по месту временного проживания, не говоря уже о лечении в любой точке России в экстренных случаях.

Цели и задачи

По сути, фонд медицинского страхования является совокупностью средств, которые посредством перечисления взносов от организаций, граждан, а также государства накапливаются в страховых учреждениях на уровне области, края или района с целью финансирования мер медицинского характера, а именно:

• покупки медицинских препаратов;
• приобретения медицинского оборудования;
• оказание медицинской помощи гражданам.

При этом основными целями оговоренного фонда являются:

• гарантия оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными стандартами в случае заболевания или травмы каждому обратившемуся за помощью лицу;
• финансирование затрат, произведенных медицинским учреждением в связи с оказанием услуг населению по фактическому объему и уровню трат.

Также перед страховым фондом поставлены следующие задачи:

• гарантия оказания помощи каждому обратившему за помощью лицу на высоком уровне в пределах стандартной медицинской программы;
• упразднение монополистической системы здравоохранения с целью повышения качества услуг и увеличения возможностей по оказанию медицинской помощи в разрезе каждого отдельно взятого учреждения;
• изменение технологии материального обеспечения медицинских учреждений с целью повышения качества обслуживания и расширения объема предоставляемых услуг за счет увеличения финансовых возможностей фондов на местном уровне;
• децентрализация системы управления медицинскими учреждениями с целью предоставления права в принятии решений только на местном уровне и в зависимости от нужд и поставленных задач тех же больниц или госпиталей;
• обеспечение социально-правовой защиты потребителей, то есть тех же пациентов за счет снижения количества посредников, в связи с тем, что договорные отношения будут возникать только между больницей и обратившимся гражданином;
• усиление уровня ответственности в виду того, что только медицинское учреждение будет отвечать перед посетителями за качество оказываемых услуг;
• создание эффективного механизма по усилению мотивации в улучшении качества и объема медицинской помощи.

Что входит в базовую программу

Так в частности, программа содержит следующие виды услуг, оказываемые на безвозмездной основе за счет средств фонда страхования:

• микрохирургическое вмешательство в связи с заболеваниями внутренних органов, включая желудочно-кишечный тракт и печень;
• акушерство и лечение гинекологических заболеваний, включая операбельное вмешательство и принятие родов;
• детская хирургия, в частности, проведение операций на легких и пищеводе сразу же после рождения малыша;
• лечение заболеваний кровеносной системы, в частности, анемии нарушении плазменного гипостаза, лучевой болезни;
• лечение кожно-венерических и дерматологических заболеваний, а именно псориаза и разных форм дерматитов;
• микрохирургия с использованием микроскопа в частности, при новообразованиях на головной коре мозга и черепно-мозговых травмах;
• радиологическое лечение, а также хирургическое вмешательство при удалении раковых новообразований, как у взрослых, так и у детей;
• оториноларингология, включающая реконструктивные операции при восстановлении слуха, а также трахей и гортани;
• произведение реанимирующих действий;
• диагностика ревматических заболеваний, а также проведение комплекса терапевтических действий;
• операбельное вмешательство при заболеваниях сердца и сердечно-сосудистой системы;
• оказание первой помощи при получении травм и их лечение;
• лечение эндокринной системы, в частности, сахарного диабета посредством проведения инсулиновой терапии и других методов, призванных исключить возможные осложнения;
• челюстно-лицевая хирургия, в частности, пластические операции при врожденных пороках и дефектах отдельных зон лица и шеи;
• стоматологическое обслуживание, а также протезное лечение;
• лечение органов грудной полости;
• урология, а именно операбельное лечение мочевыводящих путей.

При этом Постановлением Правительства №1403 утвержден еще и перечень видов и форм оказания помощи в соответствии с выше приведенным списком на основании утвержденных законом стандартов и в пределах финансирования отдельно взятых страховых случаев, а также требований к программам оказания медицинской помощи.

Федеральный и региональный фонд

В частности, федеральный фонд является самостоятельным финансово-кредитным учреждением, основной целью которого является аккумулирование средств для обеспечения медицинских мероприятий в отношении всех лиц, обращающихся за помощью.

При этом федеральный фонд не только отслеживает поступление денежных средств в территориальные фонды, но и равномерно распределяет имеющиеся финансовые вложения, перечисленные из бюджета РФ по региональным отделениям фонда, с целью улучшения качества оказываемых услуг и увеличения их объема.

Также федеральный фонд осуществляет контролирующие функции за перечисленными в территориальные органы средствами, разрабатывает и способствует внедрению новых технологий лечения за счет финансирования исследовательских программ и осуществляет другие мероприятия по усовершенствованию системы ОМС.

При этом территориальные фонды формируются уже на региональном уровне органами местного самоуправления и, по сути, являются финансирующими организациями и посредниками между гражданами, обратившимися за помощью, медицинскими учреждениями и организациями, которые перечисления денежных средств и осуществляют.

Основной функцией региональных фондов является финансирование медицинских мероприятий на местном уровне в зависимости от утвержденного объема мероприятий и осуществление контроля за предоставляемыми услугами. При этом местные фонды пополняются не только за счет средств федерального фонда, но и за счет внесения средств организациями и компаниями, которые перечисляют взносы с заработной платы тружеников.

Правила формирования фондов

Так как основной целью фонда медицинского страхования является финансирование услуг здравоохранения, данное образование должно постоянно пополняться средствами, учитывая, что расходуются имеющиеся материальные ресурсы достаточно быстро и в огромных масштабах.

Поэтому федеральный фонд наряду с территориальными требует постоянного пополнения за счет следующих мероприятий:

• страховых взносов трудоспособного населения;
• штрафных санкций компаний и организаций в связи с нарушением законодательства об ОМС;
• доходов от размещения имеющихся свободных средств в кредитных организациях под проценты;
• пополнения за счет бюджета РФ.

При этом основными плательщиками взносов являются:

• индивидуальные предприниматели;
• компании-работодатели;
• рядовые граждане, заключающие договора на оказание определенного спектра услуг, в том числе и подрядных отношений. При этом если плательщик из вышеуказанных категорий проходит по нескольким статьям расходов, подразумевающих взимание страховых взносов, средства перечисляются в каждом отдельном случае.

То есть, по сути, на государственном уровне выработана достаточно эффективная система по аккумулированию свободных средств с целью их использования при соблюдении конституционной нормы, предусматривающей бесплатное медицинское обслуживание в отношении всех категорий населения, проживающего на территории РФ.

Вопросы о получении полиса ОМС рассмотрены в следующем видеоролике: