Законодательная база

Основные положения закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Закон об обязательном медицинском страховании в РоссииМедицинское обеспечение граждан России осуществляется по страховой системе. Известный каждому серо-голубой бланк попал в перечень обязательных для россиян документов, а просьба врача предъявить медицинский полис давно уже не приводит пациентов в замешательство.

Однако, как часто случается с законодательными требованиями, в обывательском мнении наличие документа воспринимается никак не больше, чем дань бюрократической машине. Поэтому разберемся с основными постулатами законодательства об организации медицинского обеспечения населения. Бесплатного и доступного, выстроенного по последнему слову научной мысли и технического обеспечения.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

(Москва)

(Санкт-Петербург)

(Регионы)

Это быстро и бесплатно!

Законодательные основы

Скачать актуальную редакцию Федерального закона №326.
В полную силу страховая система медицинского обеспечения россиян, а в некоторых случаях – представителей других государств, заработала в России с января 2011, когда вступил в силу «Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (№326-фз от 29.11.2010).

Закон ОМС урегулировал новый подход к организации бесплатной медпомощи населению. Медицина окончательно стала страховой, нацеленной на обеспечение социальных прав граждан.

Полис гарантирует человеку оказание лечебно-профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных страховщиком средств. Формирование финансового резерва выводит российскую медицину на качественно иной уровень, позволяет переоснастить клиники по мировым стандартам.Основные положения ФЗ 326 Об обязательном медицинском страховании

Стороны соглашения

Участниками медстрахования выступают следующие стороны (гл. 3):

  • застрахованные – это лица, чьи интересы защищены по системе медицинского страхования. Подтверждением возможности является мед. полис, который получают:
    • Участники системы ОМСграждане РФ;
    • иностранцы, постоянно или временно находящиеся на территории страны;
    • некоторые лица без гражданства;
    • беженцы, зарегистрировавшие статус по закону «О беженцах»;
  • страхователи – субъекты, производящие перечисления страховых взносов:
    • работодатель для трудоустроенных граждан, который отчисляет платежи ОМС;
    • органы исполнительной власти субъектов РФ для неработающих лиц;
    • самозанятые граждане, производящие отчисления самостоятельно;
  • страховщики – федеральные фонды некоммерческого характера в рамках государственной программы ОМС;
  • территориальные фонды – региональные организации некоммерческого толка, создаваемые страховщиками на местах для реализации территориальных программ ОМС. Эти организации вправе организовывать местные филиалы, представительства.

Государственное медицинское страхование невозможно реализовывать без профессионального вклада представителей, чья сфера деятельности требует лицензирования.

Страховые медицинские организации. Являются финансовыми операторами режима медицинского страхования: аккумулируют финансовые потоки из поступающих взносов, собственных средств, распределяют их на оказание медицинской помощи.

Эти субъекты отвечают по финансовым обязательствам, вытекающим из договоров ОМС. Помимо обязательного лицензирования (лицензия Минфина) легитимность организации подтверждается включением в государственный реестр СМО.

Медицинские организации в сфере ОМС. Это лечебные учреждения, непосредственно оказывающие медико-профилактические услуги населению по страховой системе. В соответствие со ст. 15 ФЗ 326 к участию в программах ОМС допускаются клиники всех организационно-правовых типов, частнопрактикующие специалисты. Все они подлежат включению в реестры структур, предоставляющих услуги по планам ОМС.

Права и обязанности

Стороны ОМС, которые выполняют ключевые задачи:

  • Права и обязанности сторон системы обязательного медицинского страхованиястрахователи обязаны своевременно и в полном объеме перечислить взносы за подопечных, для чего они заключают договора с территориальными фондами медстрахования;
  • страховщики распределяют финансовые потоки, заключают страховые соглашения, контролируют выполнение обязанностей страхователями, а также подтверждают подлинность страховых случаев;
  • медицинские страховые учреждения выступают связующим звеном фондов, страховщиков, страхователей и застрахованных лиц. Они тарифицируют страховые выплаты, визируют заключение договора, определяют ставки страховых взносов и аккредитуют медучреждения для участия в программах ОМС;
  • профильные медицинские структуры оказывают всю необходимую медицинскую помощь и получают оплату по системе ОМС. Их деятельность строится на основе гос. аккредитации, лицензирования предоставляемых услуг и подтверждения компетенции сотрудников.

А вот обязанности владельцев полисов предельно просты: получить документ и предъявить его при необходимости. Застрахованные граждане могут выбирать клинику, докторов и страховую организацию, руководствуясь личными предпочтениями и обстоятельствами частной жизни. И аккредитованные клиники не вправе отказать предъявителю подтверждающей бумаги в бесплатной помощи.

Как происходит организация и финансирование фонда страхования

Федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС) организуются государством.

Органы структурно выступают в роли страховщиков, но не лицензируются на ведение страхового бизнеса. И вот почему: по правовому положению фонды ОМС причислены к государственной социальной ветви. Управление осуществляется коллегиально: правительством РФ утверждается состав правления в количестве 11 человек во главе с председателем.

Территориальные фонды медстрахования (ТФОМС) по статусу не являются страховщиками, однако выступают участниками системы обязательного страхования. Управление проводит директор ТФОМС, назначаемый исполнительной властью субъектов по согласованию с ФФОМС.

Финансирование программ

Львиная доля финансовых потоков на медицинское страхование формируются за счет взносов страхователей различного уровня. Хозяйствующие единицы вне зависимости от формы деятельности перечисляют эти платежи в составе ЕСН (единого социального налога).

Основные моменты начисления взносов:

  • Взносы на ОМС по законуисчисляются в зависимости от категории налогоплательщика;
  • уплачиваются со всех начислений застрахованных лиц в денежной форме за исключением социальных компенсаций и пособий;
  • средства перечисляются на счета Федерального казначейства до 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом. В течение суток казначейство перечисляет средства фондам ОМС;
  • исчисление взносов происходит по нормативам, разработанным в каждом регионе.

Нарушение порядка начисления и уплаты ЕСН влечет наступление налоговой ответственности страхователей в соответствие с нормами НК РФ.

Кроме страховых поступлений в обеспечении программ ОМС участвуют средства муниципальных, региональных и федеральных бюджетов.

Организация работы

Принцип работы системы ОМСВ медицинском страховании клиники увидели возможность получить от государства дополнительные деньги на свое развитие: расширение перечня услуг, переоборудование. Но деньги выделяются не бездумно, а по особой схеме, показывающей эффективность работы лечебного учреждения. ТФОМС финансируют профессиональных участников программ МС в строгой зависимости от числа застрахованных лиц и установленных нормативов в регионе.

При этом анализируются параметры освоения уже перечисленных средств. Если обнаруживаются «сэкономленные» деньги, на следующий период обеспечение будет снижено ровно на величину экономии. Правовые отношения, возможности и обязанности медучреждений и территориальных фондов координируются сводом правил регионального уровня, договорами финансирования.

Когда обладатель полиса ОМС заболевает, проходит программную профилактику, уходит в декрет и т. д., эксперты от страховых медицинских организаций дело на откуп только лишь медицины не оставят. Методы и качество проплаченной государством помощи жестко контролируются.

Последние изменения

Как все системные нововведения, обязательное медстрахование первые годы действия проходило обкатку с периодическими правками.

В 2014-2015 годах ВМП (высокотехнологичная медпомощь) вошла в систему обязательного страхования. Тогда страховая система охватила более 450 наиболее востребованных метода излечения. Через два года список расширился до 512 наименований, разработан алгоритм предоставления ВМП, не входящей в базовую систему ОМС.

С июля 2016 в тестовом режиме заработал институт страховых представителей – «поверенных» в делах здоровья. Эти сотрудники помогают гражданам сориентироваться в предоставляемых возможностях ОМС, оказывают юридическую поддержку, отслеживают качество медпомощи.

О принципах работы системы ОМС смотрите в следующем видеосюжете:

Остались вопросы? Узнайте, как решить именно Вашу проблему - позвоните прямо сейчас:

+7 (499) 350-66-43 (Москва)

+7 (812) 309-71-83 (Санкт-Петербург)

8 (800) 333-45-16 доб. 193 (Регионы)

Это быстро и бесплатно!

Задать вопрос